[별지 제5호 서식]

해 외 출 원 신 청 서
발명자	소 속			연락처			연 구 실 전화번호		(내선)			휴 대 폰		( )
	성 명						이 메 일
해외출원발명의 설 명	유형	□ 특허권, □ 실용신안권, □ 디자인, □ 상표권, □ 기타 기술( )
	우선권주장의 기초가되는 출원번호 (출원일자)	출원(등록)번호 제 호 ( . . . )
	발 명 의 명 칭												기술분야 (GT)			BT( ),CT( ),ET( ), IT( ),NT( ),ST( ), 기타( )
	기술권리화 진행 사항	□ 연구성과물, □ 출원 ․ 심사중, □ 등록완료, □ 기타 ( )
	논문․학회 발표 현황	발표 년월일
		논문 ․ 학회명
해외출원발 명 자 현 황	구 분	성 명			소 속			지분율(%)		주민(법인) 등록번호/영문주소
	발명자 1	한글: 영문:								주민번호: 영문주소:
	발명자 2	한글: 영문:								주민번호: 영문주소:
	발명자 3	한글: 영문:								주민번호: 영문주소:
	발명자 4	한글: 영문:								주민번호: 영문주소:
연 구 비 지급기관	구 분		□ 자체개발, □ 외부지원
	과 제 번 호
	연구개발비 지원기관										연구비관리기관
	연 구 과 제 명
	연 구 사 업 명
	총 개 발 연 구 비		백만원
	연 구 개 발 기 간		. . . 부터 ～ . . . 까지 ( 년)
	출원등록 책정 경비
	출 원 국 가
	공동출원자
	공동출원자(연락처)
특허사무소 지정			타임( ),플러스( ),엘엔케이( ),예일( ),H＆K( ),5T( ),기타( )
위 지식재산권에 대하여 충남대학교지식재산권규정 제13조에 의거하여 해외출원을 신청합니다. 200 년 월 일 대표발명자(작성자) : □ 충남대학교산학협력단장 귀하